ESOFAGO DI BARRETT

L’esofago di Barrett è considerato una lesione precancerosa, così come la Stenosi da caustici e l’Acalasia. Il razionale è che la flogosi cronica della mucosa, cioè l’esofagite cronica, evolva in trasformazione della mucosa (metaplasia intestinale o morbo di Barrett), questa in displasia lieve, che può divenire displasia grave, poi cancro in situ ed infine cancro invasivo. Il cancro dell’esofago su malattia di Barrett è incidente nel 20%.

I sintomi dell’Esofago di Barrett sono gli stessi della malattia da reflusso gastroesofageo, in quanto la trasformazione (metaplasia) dell’epitelio mucoso non dà disturbi come fatto in sé. Essi sono:

  1. Dolore al petto, irradiato posteriormente o alle spalle che può simulare un attacco cardiaco.
  2. Bruciore (pirosi) al petto (in regione retrosternale) che può estendersi sino alla base della lingua (giugulo).
  3. Sensazione di difficoltà a deglutire non dolorosa (disfagia): per restringimento del lume (per cibi solidi, poi semisolidi e poi liquidi) oppure per incoordinazione motoria della deglutizione (disturbi motori esofagei).
  4. Deglutizione dolorosa (odinofagia).
  5. Rigurgito: contenuto gastrico o esofageo si ritrova in cavità orale, di notte possono esserci segni su cuscino o una fastidiosa tosse (sintomi respiratori).

La diagnosi dell’Esofago di Barrett si fa seguendo questi passi:

  1. Visita dallo specialista Gastroenterologo
  2. Sulla base della visita il Gastroenterologo richiederà una radiografia dell’esofago (esofagoframma) che valuta eventuali restringimenti (stenosi) del lume, compressioni ab estrinseco, diverticoli
  3. Il Gastroenterologo Endoscopista eseguirà la Gastroscopia con eventuale biopsia della mucosa per esame istologico o raccolta di cellule con la spazzola in caso di stenosi (brushing per citologia)
  4. Farà eseguire una misurazione della pressione dell’esofago (manometria esofagea)
  5. Farà eseguire una misurazione dell’acidità e dei reflussi in esofago (pH-Impedenzio-metria)

Per la diagnosi è importante la gastroscopia. L’esofago di Barrett è considerato una lesione precancerosa e viene sospettato alla visione endoscopica e certificato con l’esame istologico di un prelievo di mucosa dell’esofago che si effettua durante la gastroscopia.

In realtà tale patologia aumenta la possibilità che il paziente sviluppi un cancro dell’esofago, per cui è indicato effettuare controlli endoscopici ravvicinati.

Negli ultimi anni, si sono affermati nuovi criteri per la diagnosi delle patologie gastroesofagee e di Barrett, come la classificazione di Parigi e la classificazione di Praga (-> approfondimento su diagnosi e trattamento dell’Esofago dei Barrett)

La Terapia dell’Esofago di Barrett si differenzia a seconda se è presente displasia all’esame istologico della biopsia mucosale eseguita durante la gastroscopia. Se non c’è displasia, la terapia sarà la stessa della malattia da reflusso gastroesofageo e sarà decisa dal Gastroenterologo.

Il monitoraggio endoscopico sarà comunque mantenuto e sarà più serrato se è presente displasia di basso grado.

Nel caso di displasia di alto grado si penserà alla chirurgia: endoscopica (mucosectomia o dissezione sottomucosa) o tradizionale (esofagectomia).

In caso di displasia ad alto grado, la terapia deve prevedere la metodica endoscopica di mucosectomia, associata all’applicazione fotodinamica di argon plasma coagulation o seguita dalla radiofrequenza, denominata Stretta, o l’intervento chirurgico di esofagectomia. Quest’ultimo si effettua con accesso addominale e toracico, è particolarmente invasivo ed è generalmente sostituito dall’approccio laparoscopico. Questo trova applicazione non solo nella stadiazione della neoplasia (laparoscopia diagnostica), ma anche nella terapia chirurgica.

L’esofagectomia, cioè asportazione di tutto l’esofago, rappresenta il gold standard nella terapia del cancro esofageo non metastatico. Rispetto alla chirurgia tradizionale, l’esofagectomia per via laparoscopica permette di ridurre la morbilità post-chirurgica.
L’intervento viene effettuato con piccole cannule posizionate nella parete addominale e con un’incisione di 7-8 cm nel lato sinistro del collo. Esso consiste nell’asportazione totale dell’esofago, della parte superiore dello stomaco e dei linfonodi a livello addominale superiore, toracico e del collo. L’esofago asportato viene sostituito con lo stomaco, mobilizzato attraverso l’accesso laparoscopico, sezionando in parte le sue connessioni vascolari.

L’esofagectomia laparoscopica permette la linfadenectomia in maniera analoga all’intervento tradizionale e consente la mobilizzazione dell’esofago toracico sotto visione diretta.

Per quanto riguarda la terapia endoscopica, sempre più, valutando i risultati ottenuti nel tempo, si tende ad effettuare interventi di mucosectomia, seguiti dall’argon plasma o dalla radiofrequenza, anche nei casi di Barrett con displasia di alto grado. La dissezione endoscopica sottomucosa va riservata a casi selezionati, in cui lo stadio d’invasione sotto-mucosa di tipo SM1 consigli un maggiore approfondimento o la grandezza della lesione, superiore ai 20 mm, suggerisca questo tipo di tecnica per la resezione en bloc. L’intervento non è scevro da rischi, in un organo, qual’è l’esofago, le cui pareti sono piuttosto sottili. Si va sempre più consolidando la teoria che la mucosectomia semplice, seguita da radiofrequenza o terapia fotodinamica, possa ottenere soluzioni altrettanto efficaci che la dissezione sottomucosa.

Il recente progresso delle tecniche endoscopiche, basate sull’autofluorescence Imaging (AFI) e sull’endomicroscopia confocale laser (CLE), possibili grazie all’uso di zoom endoscopi ad alta risoluzione, ha permesso di sviluppare innovativi trattamenti endoscopici dell’esofago di Barret. (clicca per approfondimento).

La patologia dell’Esofago di Barrett è correlata al cancro esofageo.

Sino a 20 anni fa la mortalità post-operatoria degli interventi sull’esofago superava il 30% e la sopravvivenza a 5 anni era 2-5%. Oggi una diagnostica precoce endoscopica (gastroscopia), tecniche chirurgiche ed anestesiologiche migliorate, nuovi protocolli chemio e radioterapici portano ad un miglioramento della prognosi.

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