CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA DELL’ESOFAGO DI BARRETT

L’endoscopia può contare oggi su innovazioni tecnologiche, sia per la diagnostica precoce, che per la terapia dell’esofago di Barrett.

I nuovi endoscopi ad alta definizione, dotati di magnificazione d’immagine e del sistema di colorazione elettronica NBI, consentono di delimitare la mucosa metaplasica di Barrett e il cancro in fase iniziale. Ma è sempre ancora necessaria la conferma istologica.

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La classificazione endoscopica di Parigi per le lesioni piane consente di diagnosticare endoscopicamente i tumori in fase iniziale e quindi resecabili con le moderne tecniche endoscopiche di mucosectomia, di dissezione sottomucosa o di ablazione con radiofrequenza (metodo Stretta).

La maggior parte delle lesioni, nell’esofago di Barrett, sono di tipo II della Classificazione di Parigi, il cui vantaggio è la correlazione con la profondità d’infiltrazione. Ciò consente di valutare il rischio di metastasi linfonodale e di decidere subito se operare endoscopicamente o ricorrere alla chirurgia

Lesioni gastrointestinali: la classificazione di Parigi

Per classificare la patologia di Barrett, serve ancora la conferma istologica. Solo in Giappone, il Barrett è diagnosticato endoscopicamente senza conferma istologica.

Negli Stati Uniti d’America, nel Nord e nel Sud dell’America ed in tutta Europa le principali Società scientifiche hanno stabilito che, per diagnosticare l’esofago di Barrett, è necessaria sia l’evidenza endoscopica, che la conferma istologica.

La classificazione istologica per la diagnosi dell’esofago di Barrett deve indicare:

  1. “negativo per displasia” (NEG);
  2. “indefinito per displasia” (IND);
  3. “positivo per displasia di basso grado” (LGD – Low Grade Dysplasia);
  4. “positivo per displasia di alto grado” (HGD – High Grade Dysplasia);
  5. “carcinoma intramucoso” (IMC);
  6. “adenocarcinoma invasivo”, che implica l’infiltrazione del tumore all’interno degli strati più profondi della parete intestinale.
ENDOSCOPIA ESOFAGO DI BARRETT

Classificazione endoscopica delle lesioni superficiali gastrointestinali, secondo la classificazione di Parigi: I, lesione sporgente o polipoide; II, lesione non sporgente e non scavata (es, lesioni piatte); III, lesione scavata o ulcerata. Le lesioni di tipo II sono divise in 3 sotto-tipi: leggermente elevata (IIa), completamente piatta (IIb), leggermente depressa (IIc). Questi 3 tipi possono presentarsi in qualsiasi combinazione. Le lesion fino al tipo IIa possono essere trattate endoscopicamente.

Esofago di Barrett: la classificazione di Praga

Esiste anche una classificazione endoscopica del Barrett. La Classificazione endoscopica di Praga dà indicazioni sull’estensione della mucosa di Barrett e l’alta definizione, insieme alla magnificazione e alla colorazione elettronica, permette uno studio particolareggiato dei punti sospetti, da sottoporre a campionamento bioptico per la definizione istologica.

ESOFAGO DI BARRETT: CLASSIFICAZIONE DI PRAGA

La Classificazione di Praga descrive la topografia della mucosa discromica, suggestiva per metaplasia, indicando, in centimetri dalla giunzione esofago-gastrica, il margine superiore del tratto “circonferenziale” (“C”) e il margine superiore dell’estensione a “fiamma” della mucosa di tipo metaplastico (“M”).

Le biopsie multiple vanno fatte sui vari quadranti e sui vari livelli di estensione dell’epitelio sospetto, secondo il protocollo di Seattle.

ESOFAGO DI BARRETT: CLASSIFICAZIONE DI PRAGA

Misurazione del Barrett secondo la classificazione di Praga

L’obiettivo principale della sorveglianza dei Pazienti con reflusso gastro-esofageo consiste nella rilevazione e nel trattamento della neoplasia precoce.

In questa sede faccio alcuni cenni delle moderne tecnologie di alta definizione, di magnificazione d’immagine e di colorazione elettronica, ma esiste, già da prima, la possibilità di utilizzare coloranti chimici per la mucosa, che si dividono in coloranti vitali, coloranti di contrasto e coloranti reattivi, i quali permettono di visualizzare maggiori dettagli della mucosa.

I coloranti vitali vengono assorbiti dall’epitelio e possono risultare tossici. I coloranti di contrasto si diffondono sulla superficie mucosa ed evidenziano le sue caratteristiche.

I coloranti reattivi degradano le proteine cellulari, come nel caso dell’acido acetico, o cambiano colore. Tutti questi agenti necessitano di un pretrattamento della superficie per togliere il muco, che disturba la visione.

Quelli più utilizzati e studiati sono l’acido acetico, l’indaco carminio e il blu di metilene.
I Ricercatori, che hanno studiato queste metodologie, hanno concluso che l’utilizzo della cromoendoscopia con tali sostanze non ha portato vantaggi nella diagnosi primaria di lesioni. Sono state utili solo nel meglio definire i caratteri microscopici di aree sospette.

Tecniche più recenti sono l’autofluorescence Imaging (AFI) e l’endomicroscopia confocale laser (CLE).

L’autofluorescenza si ottiene con una luce di limitata lunghezza d’onda, che eccita sostanze biologiche, provocando l’emissione di luce fluorescente.

ESOFAGO DI BARRETT: immagine con AFI

Immagine ottenuta con AFI (Auto Fluorescence Imaging). La lesione indicata nell’immagine è stata successivamente verificata con endoscopia ad alta risoluzione e NBI. (gentile concessione ing. Michele Tessari)

ESOFAGO DI BARRETT: immagine con AFI

Immagine ottenuta con AFI: si nota una zona di colore blu/violaceo (a destra), considerata sospetta di displasia di alto grado o carcinoma precoce, e una zona verdastra (a sinistra). Campioni bioptici ottenuti dall’area blu/violacea rivelarono carcinoma precoce, mentre quelli dall’area verdastra non rilevarono nessun grado di displasia.

 

 

 

 

 

Gli aspetti negativi di questa tecnologia AFI sono i costi, poiché servono sistemi endoscopici dedicati, e l’eccesso di falsi positivi, nel valutare lesioni sospette. Ciò rende necessaria un’ulteriore indagine con NBI.

ESOFAGO DI BARRETT: immagine con AFI

Le immagini A e B dell’esofago di Barrett mostrano una lesione identificata con AFI e rivelatasi un falso-positivo. L’ispezione dettagliata con NBI (C) mostrò pattern mucosi e vascolari regolari e quindi non sospetti di displasia. L’esame istologico rivelò infatti un epitelio non displastico.

 

L’endomicroscopia confocale laser (CLE) permette la visualizzazione di immagini microscopiche (fino a pochi micron) della mucosa gastrointestinale, durante l’esame endoscopico. Esistono due sistemi di endomicroscopia: l’endoscopio confocale, che prevede un endoscopio dedicato (eCLE), ed il sistema con una minuscola sonda laser (pCLE), da utilizzare con un endoscopio normale, attraverso il canale per le pinze da biopsia.

eCLE ESOFAGO DI BARRETT

A) Processore e monitor del sistema eCLE con colonna dedicata. B) Sonda pCLE Cellvizio che è flessibile e può passare attraverso il canale bioptico dell’endoscopio. (C) Vista endoscopica della sonda pCLE a contatto con la mucosa nel punto circoscritto di mucosa che si vuole studiare.

Entrambi i sistemi (eCLE e pCLE) richiedono l’infusione preventiva di fluoresceina endovenosa o l’applicazione di agenti di contrasto topici, come l’acriflavina.

Il più grande svantaggio dell’endomicroscopia confocale laser risiede nell’impossibilità di utilizzarla per una visione d’insieme dell’esofago, quindi per una diagnostica primaria di lesioni sospette. Essa può analizzare solo aree molto piccole, di un diametro minore del millimetro, e quindi si può utilizzare su lesioni sospette preventivamente individuate.
I costi, la complessità di utilizzo e i tempi di esecuzione hanno sconsigliato questa metodica, sostituita dall’esame isto-patologico. In pochi centri e per motivi di ricerca, si utilizza la sonda, cioè il sistema pCLE.

 

Zoom endoscopi ad alta risoluzione

I moderni endoscopi sono ad alta risoluzione , con sofisticati CCD (Charge-Coupled Device), che contengono attualmente dai 400k agli 800k pixel. Essi hanno un gruppo di lenti, collocato davanti al CCD, che consente l’ingrandimento dell’immagine fino a 100x (nei gastroscopi) e 140x (nei colonscopi), senza distorsione della stessa.

 

ESOFAGO DI BARRETT: ENDOSCOPIA

Immagini di esofagoscopie ad alta risoluzione, con evidenza di Barrett e di lesioni sospette, da sottoporre a prelievo bioptico per controllo isto-patologico. 

 

La moderna cromoendoscopia è elettronica, chiamata Narrow Band Imaging (NBI). Essa utilizza filtri ottici, per colorare la mucosa, senza necessità di coloranti chimici ed è basata sulla profondità di penetrazione della luce. La luce blu penetra solo a livello superficiale, mentre la luce rossa penetra fino a livelli più profondi. Non sono necessari strumenti o sostanze addizionali; è sufficiente premere un pulsante sull’endoscopio. Tutti gli endoscopi NBI sono ad alta risoluzione.

Molti studi dimostrano l’importanza dell’endoscopia ad alta risoluzione, in combinazione con la tecnologia NBI, nella sorveglianza endoscopica in pazienti con esofago di Barrett.

L’utilizzo di queste innovative tecniche endoscopiche ha due diversi obbiettivi: (1) l’individuazione primaria delle lesioni e (2) l’ispezione mirata e dettagliata di queste lesioni, dopo la loro individuazione primaria.

Per l’individuazione primaria di lesioni neoplastiche precoci, nessun tipo di cromoendoscopia con coloranti ha mantenuto la promessa. Sono quindi gli zoom endoscopi ad alta definizione il gold standard attuale.

Per l’ispezione dettagliata delle lesioni sospette, la cromoendoscopia elettronica (NBI) offre le migliori soluzioni, riservando di valutare la reale utilità clinica della tecnica della microendoscopia (CLE), considerando i costi, la complessità della procedura, la soggettività interpretativa ed il fatto che è facilmente sostituibile dal prelievo bioptico.


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