TRATTAMENTO ENDOSCOPICO ESOFAGO DI BARRETT

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DELL'ESOFAGO DI BARRETT

L’endoscopia può contare oggi su innovazioni tecnologiche, sia per la diagnostica precoce, che per la terapia dell’esofago di Barrett.

I nuovi endoscopi ad alta definizione, dotati di magnificazione d’immagine e del sistema di colorazione elettronica NBI, consentono di delimitare la mucosa metaplasica di Barrett e il cancro in fase iniziale. Ma è sempre ancora necessaria la conferma istologica.

La classificazione endoscopica di Parigi per le lesioni piane consente di diagnosticare endoscopicamente i tumori in fase iniziale e quindi resecabili con le moderne tecniche endoscopiche di mucosectomia, di dissezione sottomucosa o di ablazione con radiofrequenza (metodo Stretta).

La maggior parte delle lesioni, nell’esofago di Barrett, sono di tipo II della Classificazione di Parigi, il cui vantaggio è la correlazione con la profondità d’infiltrazione. Ciò consente di valutare il rischio di metastasi linfonodale e di decidere subito se operare endoscopicamente o ricorrere alla chirurgia.

La Polipectomia Endoscopica nasce molti anni fa, quando non esistevano i video-endoscopi nè tanto meno queste nuove tecniche di alta definizione, di magnificazione d’immagine e di colorazione elettronica. La definizione istologica, successiva all’asportazione, era l’unico dato per la definizione del tumore.

La polipectomia si effettua con la pinza bioptica, con ripetuti morsi, se le dimensioni del polipo lo consentono. Questa è una procedura relativamente priva di rischi ed è perciò preferibile. La pinza a caldo (hot biopsy forcep) è una pinza che trasmette la corrente, bruciando il tessuto e fornendo contestualmente un’emostasi. Tale procedura oggi è poco utilizzata, perché la bruciatura dei tessuti rende difficile l’esame istologico. Si utilizza più frequentemente, sempre per polipi piccoli (minute polyps), l’ansa a freddo, cioè un cappio, formato da un filo metallico, dove, in questo caso, non viene fatta passare la corrente elettrica. Quest’ansa cattura il polipo, portandolo via di netto.

Per polipi più grandi, la pinza o l’ansa a freddo non sono indicati. La polipectomia si effettua con l'ansa diatermica, sostanzialmente uguale al cappio descritto per l’ansa a freddo, sulla quale si trasmette la corrente dell'elettrobisturi. Il taglio del polipo avviene all’interno del lume intestinale ed è un intervento chirurgico a tutti gli effetti. Se il polipo è peduncolato, dotato di un gambo, il cappio dell’ansa si porta attorno al peduncolo e poi si trasmette la corrente per tagliare.

Per i polipi sessili o piatti, è necessario infiltrare la sottomucosa, con una soluzione idrosalina e Adrenalina, formando un ponfo, che solleva la lesione dai piani circostanti e poi procedere all’intervento.

Personalmente provvedo routinariamente ad infiltrare i polipi, prima della polipectomia, anche quelli peduncolati, per rendere più radicale l’intervento ed evitare complicazioni come il sanguinamento e la perforazione colica. Spesso l’infiltrazione tende a ridurre le dimensioni del polipo, in qualche modo sgonfiandolo. Questa è la mucosectomia endoscopica. Nel caso di polipi piatti, può essere d’ausilio un cappuccio trasparente, posto sul puntale dell'endoscopio, per catturare una maggiore quantità di mucosa, prima di sezionarla. Si può trasmettere all’ansa corrente di taglio, di coagulo o mista, in modo tale che si taglia il tessuto e si coagulano i vasi sanguigni, evitando emorragie. La corrente così detta "intelligente", dei più performanti elettrobisturi, alterna automaticamente corrente di taglio e di coagulo. Il sistema Argon Plasma Coagulation è un’ulteriore dotazione, che miscela la corrente con il gas argon, bruciando il tessuto mucoso, in prossimità dell’applicatore, determinando emostasi e distruzione delle parti malate. sistema Argon Plasma Coagulation.

La dissezione endoscopica sottomucosa (E.S.D Endoscopic Sub-Mucosal Dissection) viene eseguita in Centri altamente specializzati e va effettuata per i polipi piatti, che si approfondano nella sottomucosa, dopo averli opportunamente classificati e valutati con ecoendoscopia. E.S.D Endoscopic Sub-Mucosal Dissection.

Per questo tipo di procedura abbiamo accessori dedicati, come l’idrodissettore Erbejet 2 e l'HybridKnife. Quest'ultimo bisturi permette la delimitazione del bordo della lesione, l’infiltrazione ed il sollevamento della sottomucosa, l’incisione e la dissezione del polipo.

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